אסותא אופטיק - הסרת משקפיים בלייזר
חפש
הסרת משקפיים |  הסרת משקפיים בלייזר |  תיקון ראיה |  ניתוח להסרת משקפיים |  עדשות מגע |  עין עצלה |  קרטוקנוס |  קטרקט פרמיום |  עיניים |  לאסיק |  LASIK |  Z-Lasik |  תקן מטעם ארגון ה JCI | 
FacebookGoogle+Youtube

לחתוך או לא לחתוך- מעריב 26.05.08

הסרת משקפיים בלייזר – לחתוך או לא לחתוך/ ד"ר דוד בן ניסן אסותא אופטיק

לפני כל ניתוח לייזר להסרת משקפיים עולה השאלה באיזו שיטה לנתח. עומדת לפנינו האפשרות לבצע ניתוח עם חיתוך של הקרנית או ניתוח ללא חיתוך של הקרנית. שאלה זו מעסיקה את המנותחים והמנתחים כאחד ומשמשת כר לדיונים פוריים ומתמידים בקהילת רופאי העיניים העוסקים בנושא.
השיקול באיזו שיטה לנתח תלויה בנתונים רבים שנסקרים להלן.

1. רקע:
מכשירי האקסיימר לייזר הראשונים פותחו בשנת 1975,. שימוש בלייזר לתיקון בעיות בחדות הראיה הקיימות עקב מבנה הקרנית והעין כמו רוחק ראיה, קוצר ראיה ואסטיגמטיזם ( צילינדר ) החל בתחילת שנות השמונים. מדי שנה מתבצעים מיליוני ניתוחים ברחבי העולם. הטיפול נעשה על ידי מכשיר אקסיימר לייזר ממוחשב, המבצע אידוי רקמתי באמצעות קרן לייזר במהירות של כ 200 פעימות לשנייה, בתחום האולטרה סגול של ספקטרום האור(אנרגית אור או פוטונים).קרן הלייזר היא קרה וקצובה ואינה גורמת לנזק של חום לסביבה הקרובה לאזור הטיפול. אידוי תאי הקרנית הוא בעובי של מיקרונים וברמת דיוק גבוהה ביותר.הוא נמשך מספר בודד של שניות, ונעשה על שטח של כ 6 מ`מ במרכז הקרנית. עומק האידוי תלוי במידת קוצר או רוחק הראיה שקיימת ובקוטר שטח הטיפול. ככל שהמספר הקיים גבוה יותר , הקרנית נשארת דקה יותר דקה יותר לאחר הטיפול. לאחר הניתוח חייבת הקרנית להישאר בעובי מינימלי מסוים כדי למנוע סיבוכים קשים.

2. הקרנית - שטח פני הטיפול:
הקרנית היא החלק השקוף של קדמת העין , עובייה הממוצע הוא בערך 500 מיקרון. הקרנית היא העדשה החשובה ביותר בעין. כדי למלא ייעודה היא חייבת להישמר שקופה כמו הכיסוי השקוף של השעון, ולשם כך קיימים בה מספר מנגנונים השומרים על לחות קבועה ומתאימה כדי שלא תתייבש , אספקת חמצן קבועה, מניעה של זיהומים,ושמירה על ניקיונה הקבוע. חלקה החיצוני מצופה בשכבת תאי אפיתל, השומרים על שלמות הקרנית וחייבים להישאר ללא פגמים על מנת למנוע חדירת זיהומים לגלגל העין וכדי שהקרנית תשמר שקופה. תאים אלו מתחדשים בקצב מהיר . בזמן הניתוח ללא חיתוך של הקרנית מקלפים את שכבת התאים הזאת ולה יש יכולת לחדש את עצמה במהירות והיא מכסה את עצמה מחדש תוך מספר ימים לאחר קילופה.

3. שיטות הניתוח:
ניתוחי הלייזר להסרת משקפיים נחלקים לשתי קבוצות. ההבדל ביניהם הוא בשאלה: האם מתבצע או לא מתבצע חיתוך של הקרנית. שאר מהלך הניתוח זהה בשתי השיטות. ובשתיהן אין כאבים בזמן הניתוח. זמן הניתוח כמעט וזהה.
א. בשיטה ללא חיתוך הקרנית

מקלפים את שכבת האפיתל החיצונית של הקרנית יוצרים ניקוי של שטח הפנים החיצוני ,ולאחר מכן מטפלים בלייזר על פני הקרנית במידה הנחוצה. הטכניקות השונות להסרת האפיתל הן: על ידי סכין (PRK), בסיוע אלכוהול (LASEK), לאחרונה נוספו לטיפול מספר אלמנטים תרופתיים והסרת האפיתל נעשה באמצעות קרן לייזר בשיטה המכונה A..S.A . שכבת האפיתל צומחת ומכסה את אזור הטיפול תוך כשלושה ימים.
ב. בשיטה עם חיתוך של הקרנית:

שלב א`: חיתוך של שכבה בעובי של כ100 עד 180 מיקרון בעזרת סכין מיקרוסקופית( LASIK) או ע"י ליזר(IntraLASIK) משטח הפנים החיצוני של הקרנית,תוך השארת צוואר מחובר בצד הקרנית. הרמת השכבה/ המתלה על צווארו ( כמו לפתוח מכסה של קופסת שימורים והרמתו) שלב ב`: ביצוע טיפול הלייזר כמו בשיטה הקודמת בתוך עומק הקרנית ובסיום החזרת המתלה למקומו תוך גיהוצו המרבי למניעת קפלים ושמירה על שקיפותו.

4. יתרונות וחסרונות:
א. שיטה ללא חיתוך הקרנית:
יתרונות: אין חיתוך של הקרנית, עובדה החוסכת סיכונים ותופעות לוואי הנובעות מהחיתוך. ניתן לנתח במקרים של קרניות דקות בשל החיסכון בעובי המתלה כולו. בבדיקת ההתאמה קודם לניתוח נמצאים מצבים בהם מבנה הקרנית או תופעות מסוימות כגון יובש בעיניים מחייבים ניתוח לייזר ללא חיתוך של הקרנית. חסרונות:- זמן החלמה ארוך יותר מאשר בשיטה עם החיתוך, תחושת כאב קצרה לאחר הניתוח עד להחלמת שכבת תאי האפיתל בקרנית. סיכוי נדיר להופעה של עכירות מרכזית לאחר הניתוח.

ב. שיטה עם חיתוך של הקרנית : יתרונות: זמן החלמה קצר, חדות ראיה טובה המושגת מהר יותר לאחר הניתוח , מעט מאד כאבים לאחר הניתוח.
חסרונות:.בזמן החיתוך יכול להתקבל חיתוך חלקי של המתלה, לא סדיר , או אף חיתוך שלם של כיפת הקרנית , המצריך הפסקת הניתוח ולעיתים תפירת המתלה. יובש בולט יותר לאחר ניתוח עקב חיתוך סיבי עצב המזינים את המתלה. הסיכונים לאחר הניתוח נובעים בעיקר מהחלשת הקרנית עקב החיתוך והפגיעות הגבוהה של שכבת המתלה אשר אינה מתאחה עם הקרנית. לפיכך אינו מתאים לאנשים עם עיסוקים מסוימים כמו טייסים, מתאגרפים או עיסוקים מיוחדים אחרים, החיתוך יכול בקרניות מסוימות להחליש את המבנה שלהן ולגרום לעיוותים קשים בראיה( אקטזיה) . יש לציין כי רמת הסיכון נמוכה יותר בטכניקה של IntraLASIK באופן משמעותי.

בשתי השיטות קיימות תופעות לוואי נדירות אחרות כמו : הופעה של זיהומים , יובש נלווה, הפרעה בראיית לילה, הופעת הילות, שארית מספרים כולל צילינדר,או ראיה כפולה.

במהלך השנים ועם ביצוע מיליוני ניתוחים נצבר ניסיון רב, ובידיו של מנתח מנוסה ומיומן שיעור הסיבוכים קטן ביותר. שיטות הבדיקה המקדימות שוכללו על מנת לאתר לא מתאימים לניתוח . עד כשליש מהפונים לניתוח נדחים על ידי מנתחים מנוסים. המכשור הרפואי כולל מכשירי הלייזר החדשים הגיעו ליכולות טיפול ודיוק מרשימים.

תמיד קיימים לבטים האם לחתוך את הקרנית אם לאו.השאלה הזאת חייבת להתייחס לכל מנותח כמקרה פרטני.ישנם מטופלים שאינם מתאימים לטיפול בשיטה של חיתוך הקרנית ( שיטות של ה ( LASIK ;INTRALASIK כמו ממצא של קרניות דקות מדי, מבנה קרנית לא סדיר, מספר קוצר ראיה גבוה מאד, או מטופלים העוסקים בעבודות מיוחדות כגון ספורטאים וטייסים. לעומת זאת יבחרו בשיטה זו של חיתוך הקרנית מטופלים שזקוקים לזמן החלמה קצר יותר וחזרה מהירה של חדות הראיה לתפקוד תקין . וכן מטופלים שיבחרו להימנע מכאבים לאחר הניתוח. בשיטה ללא חיתוך של הקרנית בוחרים מטופלים שאינם מוכנים לחיתוך של הקרנית , על מנת להימנע מסיבוכי החיתוך עצמו ומתופעות לוואי הנגרמים בעטיו . מטופלים המוכנים לזמן החלמה ארוך יותר לאחר הניתוח , מבלי לחשוש ממספר ימים של אי נוחות עקב הכאב שלאחר הניתוח.

עד לפני כשלוש שנים עמד שיעור הניתוחים עם חיתוך על כ80% מניתוחי הלייזר בעולם. אך עקב החשש מסיבוכי החיתוך עצמו מספרם של הניתוחים ללא חיתוך של הקרנית תפס תאוצה משמעותית. .התוצאות של חדות הראיה חודשים לאחר הניתוח , לאחר שמתייצבת הראיה , זהים וללא הבדל בין שתי שיטות הניתוח.

לסיכום יש לשקול בהתאם לנתוני המטופל בבדיקה , עיסוקו, ציפיותיו, והבנתו את תופעות הלוואי את השיטה המתאימה לו יותר ,כל מקרה לגופו, כל מנותח ורצונו. להלן טבלה המסכמת את ההבדלים העיקריים בין שתי השיטות להסרת משקפיים.

עם חיתוך ללא חיתוך טכניקות קיימות LASIK; Super LASIK: Inter LASIK PRK; LASEK; A.S.A.
אישורים FDA ; CE FDA; CE
קוצר ראיה עד 10- מוגבל יותר עד 10-
רוחק ראיה עד 5+ עד 5+
אסטיגמציה ברוב המקרים ברוב המקרים
אפשרות לטופולינק/ לייזר מודרך קיימת קיימת
מיקום הטיפול בעומק הקרנית על פני הקרנית
עובי הרקמה המוסרת מהקרנית עד 260 מיקרון עד 120 מיקרון
סיכון לחולשה של הקרנית נמוך נמוך
סיכון לפגיעה טראומטית במתלה נמוכה לא קיים
סיכון לסיבוכים הקשורים במתלה נמוך לא קיים
סיכון לדלקות נמוך מאד נמוך מאד
כאבים בזמן הניתוח מעט אין
כאבים לאחר הניתוח מינימלי, עד 12 שעות 24-72 שעות , ב90% כאב מתון
יובש בעיניים לאחר הניתוח שכיח, בדכ"ל מוגבל למספר חודשים שכיחות נמוכה ובעוצמה נמוכה יותר
סיכון להילות לאחר ניתוח נמוך נמוך יותר
ראיה תפקודית לאחר 24 שעות לאחר 3-4 ימים
חזרה לעבודה אחרי יום- יומיים אחרי שלושה – חמישה ימים
סיכון לסיבוכים מאוחרים נמוך פחות שכיח
אפשרות לתיקון נוסף מוגבלת לעובי שאריתי בקרנית פחות מוגבלת